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索引號:  GSDB0101-2019-018 主題分類: 
發文機關:  白銀市醫保局 發文文號: 
成文日期:  發布日期:  2019-12-11
發布機構:  區醫保局 瀏覽次數: 
白銀市生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案
網絡編輯:區醫療保障局  作者:  字體:

為貫徹落實國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和省政府辦公廳《關于印發甘肅省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》(甘政辦發〔2019〕95號)要求,做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作,特制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,認真貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,全面落實習近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神,按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路,合并實施兩項保險,增強基金共濟能力,優化保險管理資源,提升綜合管理效能,降低管理運行成本。

二、工作目標

自2019年12月1日起,我市職工生育保險和職工基本醫療保險合并實施,實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化的工作目標,建立適應我市經濟發展水平和兩項保險可持續發展的制度體系和運行機制。

三、主要內容

(一)統一參保登記。全市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等用人單位及其在職職工,在參加職工基本醫療保險的同時,同步參加生育保險。合并實施前,同時參加兩項保險的用人單位及其在職職工,合并實施后直接登記參加職工基本醫療保險;未同時參加兩項保險的用人單位及其在職職工,合并實施后由醫保經辦機構直接增加未參保險種。合并實施后,用人單位及其在職職工新辦理職工基本醫療保險參保登記的,不再單獨辦理生育保險參保登記。

(二)統一基金征繳。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,統一征繳,統籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率,個人不繳納生育保險費。合并實施后,全市職工基本醫療保險繳費比例為8.5%,其中單位繳費6.5%(含生育保險繳費比例0.5%),職工個人繳費2%。靈活就業人員參加職工基本醫療保險仍按原職工醫療保險繳費比例8%繳費。

(三)統一基金管理。兩項保險合并實施后,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育保險待遇支出項目。職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,建立健全基金風險預警機制,堅持基金收支運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確?;鸢踩€健運行。合并實施后,對2019年11月30日之前的生育保險基金進行清算核實,結余部分并入職工基本醫療保險基金。

(四)統一醫療服務管理。兩項保險合并實施后,實行統一定點醫療服務管理。醫保部門與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,要將生育醫療服務有關要求和指標增加到協議內容中,并充分利用協議管理,強化對生育醫療服務的監控。促進生育醫療服務行為規范,將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍,推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用實行醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。

(五)統一經辦和信息服務。兩項保險合并實施后,要統一經辦管理,優化經辦規程,簡化辦事程序。經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責,經費列入同級財政預算。健全完善醫療保障信息系統,實行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺暫時保留,待升級改造完成后并入醫療保險結算平臺。強化信息統計,定期分析基金運行的數據指標變化情況,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

(六)確保職工生育保險待遇不變。生育保險待遇按照《白銀市職工生育保險市級統籌辦法》(市政辦發〔2016〕165號)規定執行,所需資金從職工基本醫療保險基金生育待遇支出項目中支付。因分娩住院期間引起并發癥、合并癥的疾病醫療費,按城鎮職工醫療保險規定的起付標準和報銷比例進行結算。靈活就業人員不享受職工生育保險待遇。

(七)確保制度可持續。通過整合兩項保險基金,增強基金統籌共濟能力;加強形勢研判,將當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響,增強風險防范意識和制度保障能力;按照“盡力而為、量力而行”的原則,堅持從實際出發,從保障基本權益做起,合理引導預期;跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構,完善生育保險監測指標;根據生育保險支出需求,建立費率動態調整機制,防范風險轉嫁,實現制度可持續發展。

四、工作要求

(一)加強組織領導。兩項保險合并實施是黨中央、國務院和省委、省政府作出的一項重要決策部署。市醫保局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市稅務局等政府有關部門要各司其職,密切配合,落實責任,及時研究解決工作中遇到的困難和問題,有序推進兩項保險合并實施相關工作。

(二)精心組織實施。各縣區要按照實施方案的要求,根據生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進行綜合分析和研究,精心組織實施,確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡,保證平穩過渡。

(三)加強宣傳引導。各縣區要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解兩項保險合并實施不會影響參保人員享受相關待遇,且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率,為推動兩項保險合并實施創造良好的社會氛圍。

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