當前位置: 信息公開 > 醫保信息
區醫保局政務公開咨詢電話 0943-6789129
索引號:  GSDB0101-2019-017 主題分類: 
發文機關:  區醫療保障局 發文文號: 
成文日期:  發布日期:  2019-11-30
發布機構:  區醫保局 瀏覽次數: 
白銀市平川區醫療保障局 關于基本醫保門診慢性特殊疾病審核管理工作有關事宜的通知
網絡編輯:區醫療保障局  作者:  字體:

各鄉鎮人民政府、街道辦事處,區醫保中心,相關定點醫藥機構:

為了保證2019年度患有基本醫保門診慢性特殊疾病的參?;颊唛T診待遇發放和年審認定工作的順利開展,進一步加強和規范我區門診慢特病審核管理工作,確保醫?;鸷侠戆踩\行,根據《關于進一步加強門診慢性特殊疾病審核管理工作的通知》(市醫保發〔2019〕43號)和《關于在全市實行門診慢性特殊疾病“三定”管理工作的通知》(市醫保發〔2019〕75號)精神,經區醫療保障局局務會議研究,現就我區基本醫保門診慢性特殊疾病審核管理工作的有關事宜通知如下(以下簡稱門診慢特?。?,請認真遵照執行。

一、待遇補償時間安排

自通知下發之日起執行,至2019年12月10日結束。請符合條件的門診慢特病參?;颊叱帧堕T診就醫證》等相關報銷材料(城鄉居民到戶籍所在地鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心,城鎮職工到區會展中心政務大廳區醫保中心受理窗口)進行年度報銷,逾期不予受理。

二、年審范圍

(一)2019年之前已經辦理城鄉居民《門診就醫證》后需繼續享受待遇的患者,2020年要全部進行年審,具體時間另行通知。

(二)2019年辦理和已復審的城鄉居民患者繼續享受待遇,不進行復審。

(三)辦理了城鎮職工《門診就醫證》的參?;颊?,按照順延年度,即報即審,實行動態管理。

三、“三定”管理

(一)門診慢特病“三定”管理是指全區城鎮職工、城鄉居民參?;颊叩拇鲑Y格準入和就醫服務由定點醫院負責;參?;颊呷粘T\療服務由定點醫院指定的專業醫師具體負責;參?;颊咴谥付ǖ尼t院和藥店發生的門診慢特病醫療費用,享受相應的醫療保險待遇。門診慢特病指定醫藥機構在全市范圍內共享互認,市域內異地購藥不再單獨審批。我區定點醫藥機構和慢特病專業醫師名單予以公布(詳見附件1、附件2、附件3)。

(二)定點醫療機構是醫療保障部門認定的具備慢特病診斷治療資格和相應設備儀器的二級及以上定點公立醫院。專業醫師由定點醫療機構指定具備相應技術、資質的相關科室醫師(三級定點醫院必須是副主任醫師以上職稱,二級定點醫院必須是主治醫師以上職稱)擔任,負責門診慢特病參?;颊叩南嚓P診療服務(包括診斷、開具處方、隨診跟蹤、用藥評估等),專業醫師不得擅自降低門診慢特病的認定標準和診療范圍,不得跨專業跨科室審批門診慢特??;專業醫師名單均在區醫保部門備案,嚴禁未備案的醫師審批審核門診慢特病。定點藥店應有健全完善的藥品管理、信息系統管理等內部管理制度以及符合冷鏈要求的儲存、使用區域和設備,經營場所配備1名以上執業藥師提供藥事服務,能夠確保慢特病長期門診用藥的品種、質量和安全,合理控制藥品服務成本和藥品價格;定點藥店執業藥劑師要嚴格按照《處方管理辦法》的相關規定調劑用藥,不規范的處方一律不予發藥。

四、慢特病審核辦理流程

(一)資格初審

1、患有規定的慢特病的我區參保城鄉居民,到戶籍地鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心提交資格認定材料,并填寫《白銀市城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫申請審批表》。定點醫療機構對申報的資格認定材料進行初審并整理匯總后,于每月10至15日將I類、II類慢特病申報材料上報到白銀市中心醫院醫保辦組織認定,III類、IV類慢特病申報材料上報到平川區人民醫院醫保辦組織認定?;季耦惣膊〉膮⒈;颊咝钄y帶上述材料到白銀市精神衛生中心進行認定。

2、建檔立卡貧困人口門診慢特病申報認定材料與普通城鄉參保居民執行統一的標準。

3、城鎮參保職工初次申請慢特病資格,應持資格認定材料到區醫保部門指定的定點醫療機構申請認定,甲類特殊疾病資格由白銀市中心醫院組織認定,乙類特殊疾病資格由平川區人民醫院組織認定、精神類特殊疾病資格由白銀市精神衛生中心組織認定,并填寫《白銀市城鎮職工基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫申請審批表》。

(二)審核認定

白銀市中心醫院、平川區人民醫院、白銀市精神衛生中心接到鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和患有規定的慢特病參保職工提交的申報材料后,分別對所申報病種有關的檢查、化驗項目、用藥和用量等進行慢特病審核認定。各類各項審核認定后,須詳細完整填寫診斷認定結論、門診治療方案等醫療文書和審核意見,并由定點備案醫師簽字確認后報醫務科進行復核。白銀市中心醫院、平川區人民醫院和白銀市精神衛生中心醫保辦于每月30日前將審核認定的資料報區醫保局審批確認,確認通過的發放《門診就醫證》。待遇享受期自審批之日算起,原則上為一個年度(或12個月)。區醫保經辦機構根據區醫保局提供的確認發放人員信息表備案到城鎮職工、城鄉居民醫保結算系統進行“即時結報”。

(三)年審認定

門診慢特病待遇期滿,需要續辦的患者須在待遇期滿當月或期滿前一個月內到指定的醫療機構進行病情診斷和治療方案的調整,根據病史資料和病情診斷,按照認定標準,為患有慢特病的患者初次認定和年度審核,并在《審批表》或《門診就醫證》中形成認定結論、變更記錄和年審記錄。未申請年度審核或審核未通過的取消待遇享受資格。白銀市中心醫院、平川區人民醫院、白銀市精神衛生中心作為年度審核定點醫療機構,其相關科室及副主任以上醫師在審核病例資料和診斷病情的基礎上出具疾病診斷證明進行認定,并根據需要制定治療方案,醫務科進行復核。不得以慢特病認定和年審為由要求參?;颊咦≡?。經復審繼續達到準入標準的,由定點醫療機構將年審認定后的《門診就醫證》和相關資料(電子版、紙質版)按規定時間統一上報區醫保局確認審批,并符合條件的核發《門診就醫證》,繼續享受門診慢特病待遇。對病情好轉、康復的停止享受慢特病待遇。慢特病患者提交的申請材料不予退還。存檔要求:1、城鄉居民申報的資格認定材料統一由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心根據定點醫療檔案管理要求存檔備查。2、城鎮職工申報的資格認定材料,甲類病種的由白銀市中心醫院按照醫療檔案管理要求存檔備查;乙類病種的由平川區人民醫院根據醫療檔案管理要求存檔備查。

五、就醫結算

(一)定點:

1、城鄉居民慢特病患者在統籌區內定點醫療機構就診,實行“一站式”結報?;饥耦惒》N和異地長期居住備案慢特病的患者確因病情需要到統籌區域外定點三級醫療機構就醫的,應選擇公立醫療機構,并提供財政部門統一監制的門診發票原件、處方、檢查記錄等材料。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心受理材料后,將與所批準慢特病相關的藥品及診療費用錄入信息系統進行結算,相關材料上報區醫保經辦機構,由區醫保經辦機構進行復核后向患者撥付基金(跨年度不予報銷)。

2、城鎮職工慢特病患者須在市域內定點醫療機構和定點零售藥店就診取藥。異地安置慢特病患者應自主選擇備案地公立醫療機構門診就醫購藥,慢特病就醫發生的醫療費用由本人先行墊付。每半年或待遇期滿后,持相關報銷材料到區醫保經辦機構審核報銷,備案地一年內不能變更。

(二)定藥:門診慢特病費用支付范圍執行《甘肅省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》和《甘肅省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》以及相應的管理規定、并符合認定標準的門診醫療費用。

1、城鄉居民慢特病報銷嚴格按照《白銀市城鄉居民特殊疾病診斷標準及診療范圍》所認定病種產生的門診藥品及診療費用,城鄉居民到定點醫療機構購藥,須提供財政部門統一監制的發票、處方和用藥明細清單,非定點醫療機構和零售藥店購藥一律不予報銷。

2、城鎮職工慢特病報銷按照《白銀市城鎮職工特殊疾病診斷標準及診療范圍》所認定病種產生的門診藥品及診療費用,定點零售藥店購藥須打印稅務部門監制的填寫了藥品通用名稱的明細增值稅發票。城鄉居民、城鎮職工市域內定點醫療機構無相應藥品的,原則上由白銀市中心醫院或者平川區人民醫院負責在甘肅省藥品集中采購平臺采購藥品,確因平臺無法采購且需到市域外公立醫療機構購藥的,憑定點醫療機構開具的相關證明報區醫保局備案,其符合政策范圍內的門診治療費用給于報銷。

(三)定量:城鄉居民、城鎮職工患者用藥不得超過規定的用藥量,單次處方用藥療程不得超過一個月。特殊情況需要超量用藥的,必須經定點醫藥機構醫師開具處方簽字后,經區醫保部門審核認定。年底突擊超量購藥,所發生費用由患者本人自行承擔。

六、工作要求

(一)加強組織領導、明確工作職責

區醫保局成立由局長為組長的門診特殊慢性病管理領導小組,負責協調定點醫療機構門診特殊慢性病辦理及復審工作,同時核查各定點醫療機構辦理過程中存在的問題。各定點醫療機構也要成立相應的由主要負責人為組長的工作領導小組,確定專人負責,明確初審第一責任人工作職責,分工到頭,責任到人,確保工作有序開展。

(二)落實相關責任,嚴肅工作紀律

二級以上醫療機構要規范醫療服務行為,不得串通患者為辦理門診慢特病而放寬入院指征或掛靠診斷收住病人,甚至出具虛假證明資料;各定點醫療機構要強化責任意識,嚴格審核把關,堅決杜絕徇私情辦理、優親厚友辦理等違規行為。區醫保局對新申請、年審的資料進行抽查,對發現違規的行為,將依據有關規定嚴肅處理,造成醫?;鹬卮髶p失的,移交司法機關處理。

(三)強化宣傳,切實做好培訓

各鄉鎮、街道辦事處要對門診慢特病辦理范圍、辦理程序、辦理時限、待遇享受等政策進行廣泛宣傳,提高參保群眾政策知曉率;各定點醫藥機構要充分利用電子屏、宣傳欄等各類媒介,做好門診慢特病的政策宣傳、業務咨詢工作,以及復印病歷、出具診斷證明等服務工作;各定點醫療機構組織好本院職工培訓工作,經辦人員、醫護人員要認真學習門診慢特病相關文件精神,做到人人領會,全員參與。

本通知未涉及事宜,遵照《關于印發<白銀市城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病管理辦法(試行)>的通知》(市醫改辦發〔2018〕10號)、《關于印發<白銀市城鎮職工特殊疾病門診就醫管理暫行辦法>的通知》(白人社發〔2018〕164號)執行。

城鄉居民、城鎮職工慢特病管理若有新的規定,按照新的規定執行。

附件:1.白銀市基本醫療保險門診慢特病定點醫療機構匯總表;

2.白銀市基本醫療保險門診慢特病專業醫師匯總表;

3.白銀市基本醫療保險門診慢特病定點零售藥店匯總表。

                                                            白銀市平川區醫療保障局

2019年11月27日


附件1:

平川區基本醫療保險門診慢特病定點醫療機構匯總表

序號

醫療機構名稱

醫療機構級別

地址

責任人及  聯系電話

1

白銀市中心醫院

三級

白銀市平川區寶積路13號

楊榮華                 0943-6653193

2

白銀市平川區人民醫院

二級

白銀市平川區興平南路17號

高共                  0943-6622177

3

白銀市精神衛生中心

二級

白銀市平川區中區建設路

金洪民                 0943-6621018

附件2:

平川區基本醫療保險門診慢特病責任醫師匯總表

序號

姓名

性別

工作單位及科室

職稱

審批病種

執業醫師

證號

聯系電話

1

王寶軍

白銀市中心醫院腫瘤科

副主任醫師

惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、血友病

201162110620403197304070031

18794370898

2

楊永春

白銀市中心醫院腦胸外科

主任(副主任醫師)

惡性腫瘤

199862110620403660607051

15349431853

3

張國勇

白銀市中心醫院腦胸外科

副主任(副主任醫師)

惡性腫瘤

200462110420682197910111015

13884211265

4

閆曉琨

白銀市中心醫院普外科

副主任(主任醫師)

惡性腫瘤

199862110620403690709001

13830091660

5

解亞斌

白銀市中心醫院婦產科

副主任(主任醫師)

惡性腫瘤

200662110620403700830002

15349431816

6

張友宏

白銀市中心醫院泌尿外科

副主任(醫師醫師)

惡性腫瘤

199862110620403700823003

15349431858

7

撒志平

白銀市中心醫院耳鼻喉科

主任(副主任醫師)

惡性腫瘤

199862110620126670323533

15349431863

8

續彥青

白銀市中心醫院消化內科

副主任(副主任醫師)

惡性腫瘤

200162110620403700101002

18194341189

9

羅明祥

白銀市中心醫院呼吸內科

主任(副主任醫師)

惡性腫瘤

199837141620403650425001

15349431990

10

孫世澤

白銀市中心醫院腎病科

副部長(副主任醫師)

慢性腎功能衰竭透析、非透析

慢性腎炎并發腎功能不全

200062110620403731220003

18993963159

11

趙海峰

白銀市中心醫院醫???/p>

主任(副主任醫師)

復核

199862141620403651224007

18298760910

12

陳永勝

白銀市中心醫院醫務部

部長(副主任醫師)

審核

199862110620403670916531

15349431997

13

趙芳

白銀市中心醫院醫務部

主任(主治醫師)

心臟瓣膜置換術后的抗凝治療、急性心肌梗塞接入治療術后

110620403000192

15494311935

14

李鴻林

白銀市中心醫院醫務部

主任(副主任醫師)

慢性活動性肝炎

141620400000112

18009421830

15

姬宗榮

平川區人民醫院

主任(副主任醫師)

審核

110620403000066

13830059870

16

馬海龍

平川區人民醫院

主任(主治醫師)

支氣管哮喘、腦梗塞和腦出血恢復期、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥、慢性再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜

110620400000679

15193016587

17

林興茂

平川區人民醫院

主任(主治醫師)

糖尿病伴并發癥、原發性高血壓(由合并癥著)、肝硬化(失代償期)、甲亢、

141620000001321

13830001890

18

王進菊

平川區人民醫院

住院醫師

糖尿病伴并發癥、原發性高血壓(由合并癥著)、肝硬化(失代償期)、甲亢、

142620400000677

1839865536

19

馬云蓮

平川區人民醫院

主治醫師

支氣管哮喘、腦梗塞和腦出血恢復期、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥、慢性再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜

110620000012327

15095781659

20

黃天明

平川區人民醫院

主任(副主任醫師)

復核

110620000007654

13830051117

21

馮維玲

平川區人民醫院

住院醫師

類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、椎間盤突出、

241620400000146

18219761127

22

閆積慧

平川區人民醫院

主治醫師

慢性盆腔炎及附件炎

110620400000681

13830004526

23

張小偉

平川區人民醫院

主治醫師

慢性盆腔炎及附件炎

110620400000739

15393592941

24

馬得隨

平川區人民醫院內二科

主治醫師

糖尿病伴并發癥、原發性高血壓(由合并癥著)、肝硬化(失代償期)、甲亢、

110620000010792

18993399396

25

陳靜玉

平川區人民醫院內二科

住院醫師

糖尿病伴并發癥、原發性高血壓(由合并癥著)、肝硬化(失代償期)、甲亢、

142620400000046

18393865526

26

包良成

平川區人民醫院內一科

住院醫師

支氣管哮喘、腦梗塞和腦出血恢復期、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥、慢性再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜

110620403000154

18298776106

27

靳佐霖

平川區人民醫院內一科

主治醫師

支氣管哮喘、腦梗塞和腦出血恢復期、慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、重癥帕金森氏病、老年癡呆癥、慢性再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜

141620000001788

13519437334

28

路曉霞

平川區人民醫院中醫風濕科

主治醫師

類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、椎間盤突出、

141620403000054

18394892600

29

李鴻財

平川區人民醫院中醫風濕科

主治醫師

類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、椎間盤突出、

141620000001364

18909438482

30

宣學軍

平川區人民醫院重癥科

副主任醫師

復核

110620403000085

13830001001

31

陳曉娟

平川區人民醫院中醫風濕科

副主任醫師

復核

141620400000226

13884286463

32

張永宏

白銀市精神衛生中心醫務科

副主任醫師

精神分裂癥癲癇

200262110620403

18309438829

33

趙得東

白銀市精神衛生中心二病區

主治醫師

精神分裂癥癲癇

142620400000021

13884281835

34

王海龍

白銀市精神衛生中心二病區

副主任醫師

精神分裂癥癲癇

141620400000233

18309439668

35

陶正宇

白銀市精神衛生中心三病區

副主任醫師

精神分裂癥癲癇

110620403000088

15293061362

36

馬妍芹

白銀市精神衛生中心三病區

主治醫師

精神分裂癥癲癇

141620400000234

13884204569

37

董振文

白銀市精神衛生中心三病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

41620403000048

15109431083

38

張志鳳

白銀市精神衛生中心三病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

110620403000106

13884291178

39

陳  斌

白銀市精神衛生中心四病區

副主任醫師

精神分裂癥癲癇

110620403000084

13830038616

40

李文凱

白銀市精神衛生中心四病區

主治醫師

精神分裂癥癲癇

141620400000235

18309439108

41

王玉迎

白銀市精神衛生中心四病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

141620403000056

18309376291

42

高瑞瑞

白銀市精神衛生中心四病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

210620403000075

18794315420

43

周  靜

白銀市精神衛生中心二病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

210620403000129

18294916629

44

趙海龍

白銀市精神衛生中心二病區

住院醫師

精神分裂癥癲癇

241620403000028

18394314018

附件3:

平川區基本醫療保險門診慢特病定點零售藥店匯總表

序號

零售藥店名稱

地址

聯系人

聯系電話

1

白銀濟生醫藥有限公司

平川區興平北路交通局辦公樓下2號商鋪

張麗瑋

18909438742

2

蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司廣場分店

平川區長征西路興佳城小區一樓鋪面

劉寧

18009499582

3

蘭州惠仁堂藥業連鎖有限責任公司平川分店

平川區寶積路(忠恒廣場一樓)

劉寧

18009499582

4

甘肅隴中老百姓醫藥連鎖有限公司八分店

平川區大橋路靖煤集團新華書店一樓

蔣平蘇

13639305888

5

甘肅隴中老百姓醫藥連鎖有限公司十五分店

平川區長征西路興佳城a區

蔣平蘇

13639305888

6

甘肅昊慈健康藥業連鎖有限公司第六分店

平川區興平南路

魏雪柏

13893091303

7

甘肅昊慈健康藥業連鎖有限公司第八分店

平川區樂雅路

魏雪柏

13893091303

8

甘肅昊慈健康藥業連鎖有限公司第十八分店

平川區十字街開元大廈對面

魏雪柏

13893091303

体彩浙江6十1如何兑奖