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索引號:  GSDB0101-2019-012 主題分類: 
發文機關:  白銀市醫保局 發文文號: 
成文日期:  發布日期:  2019-10-17
發布機構:  區醫保局 瀏覽次數: 
白銀市醫療保障局醫保扶貧政策25問
網絡編輯:區醫療保障局  作者:  字體:

今年6月,國務院印發了《關于解決“兩不愁三保障”突出問題的指導意見》,其中指出,貧困人口退出的標準是收入穩定超過國家扶貧標準且吃穿不愁,義務教育、基本醫療、住房安全有保障。下面,我們總結了白銀市醫保扶貧方面的政策,通過問答的方式詳細為您解讀。

一、為什么要參加城鄉居民基本醫療保險?

答:1.居民基本醫療保險是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施。只有參加基本醫療保險,醫療費用才能按照基本醫保、大病保險和醫療救助政策進行報銷,看病費用負擔才能大幅減輕,才能有效化解個人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經濟困難。

2.基本醫療保險制度是國家保障居民健康權益的制度設計。保險基金大部分由國家財政補貼,個人目前只繳費不足三分之一。只有參加城鄉居民基本醫療保險,才能充分享受這項制度的紅利。

3.基本醫療保險基金的“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做強。只有人人參加醫療保險,醫?;鸬摹俺刈印辈艜粩鄶U容增量,基本醫保的覆蓋范圍才能不斷擴大,報銷水平才能穩步提升。

二、城鄉居民基本醫療保險的參保范圍是哪些?

答:城鄉居民基本醫保的參保范圍包括職工基本醫療保險參保范圍以外的以下人員:1.農村和城鎮非從業居民(含中小學生、學齡前兒童);2.各類全日制普通大中專學生;3.辦理了當地居住證的人員;4.國家和省市規定的其他人員。

三、城鄉居民如何參加基本醫療保險?

答:城鄉居民參保需在戶籍所在地(居住證辦理地)鄉鎮人民政府或社區,持身份證(居住證)或戶口簿繳納城鄉居民參保費用,享受城鄉居民醫保待遇;未參保繳費的,不享受城鄉居民醫保待遇。繳費按年度一次性繳納下一年度參保費用。

四、城鄉居民基本醫療保險基金是怎么籌集的?

答:城鄉居民基本醫療保險基金主要由政府補貼和個人繳費構成。其中,個人繳費不足籌資總額的三分之一。如2019年個人繳250元,政府補貼520元。

五、建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些傾斜照顧政策?

答:對建檔立卡貧困人口參加基本醫療保險的個人繳費部分,按照不低于50元的標準給予定額資助。個人未參保繳費,不享受資助政策。

六、城鄉居民參保后什么時間享受基本醫療保險待遇?

答:城鄉居民參保繳費后,次年1月1日至12月31日期間發生的醫療費用均可按規定進行報銷。

七、城鄉居民參保人員患病應該如何就診?

答:城鄉居民參保人員因病就醫應首先到所在地基層(鄉、村,社區)醫療機構就診,因病情需要,可按分級診療規定轉診就醫。

八、城鄉居民參保人員享受哪些醫療保障待遇?

答:門診費用統籌、政策范圍內住院醫療費用報銷、門診慢性特殊疾病費用報銷、大病保險。民政救助對象和建檔立卡貧困人口還可享受醫療救助。

1.普通門診。每人每年最高支付限額100元,不設門診日診療報銷封頂限額。政策范圍內的醫療費用鄉級定點醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)按65%比例報銷,村級定點醫療機構(村衛生室、社區衛生服務站)按70%比例報銷。

2.慢性特殊疾病門診。將省、市確定的門診慢性特殊疾病納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍,在相應病種年度報銷限額內,患者發生的政策范圍內醫療費用按70%進行報銷(其中:乙類項目由個人負擔10%)。

3.住院統籌。每人年度累計最高報銷限額為50000元。在政策范圍內的乙類項目由個人負擔10%,再按基本醫療保險規定的比例給予報銷。

分項

醫院等級

一級(鄉)

二級(縣)

三級(市)

轉市域外

起付標準

200元

700元

1200元

3000元

報銷比例

80%

75%

70%

60%

在市域外和備案地(居住地)以外就醫未按規定辦理轉診手續的,報銷標準降低20%。

4.大病保險。城鄉居民參?;颊咦≡汉烷T診慢特病費用按基本醫保政策報銷后,個人政策范圍內醫療費用超過 5000 元(不含 5000 元)的部分納入大病保險,按比例分段遞增報銷,補償基數為:0-1萬元(含1萬元)報銷60%;1-2萬元(含2萬元)報銷65%:2-5萬元(含5萬元)報銷70%;5-10萬元(含10萬元)報銷75%;10萬元以上報銷80%。

5.醫療救助。醫療救助對象經基本醫療保險、大病保險報銷后政策范圍內的自付費用,按照規定的比例和年度限額進行救助。

救助對象

普通疾病

重特大疾病

起付標準(元)

救助比例(%)

年度限額(萬元)

起付標準(元)

救助比例(%)

年度限額(萬元)

特困供養人員

0

95

3

0

95

6

低保對象

0

70

3

0

80

6

建檔立卡貧困人口

0

70

3

0

80

6

九、建檔立卡貧困人口享受哪些醫保傾斜照顧政策?

答:1.建檔立卡貧困人口與普通居民基本醫保住院起付線、封頂線一致,但建檔立卡貧困人口住院醫療費報銷比例比普通居民高5個百分點。

2.建檔立卡貧困人口大病保險起付線為2500元,比其他居民起付線低2500元,報銷比例比其他居民高5個百分點。住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷后,個人自負政策范圍內醫療費用超過起付線以上的部分納入大病保險報銷范圍,報銷比例分段遞增,補償基數為:0-1萬元(含1萬元)報銷65%;1-2萬元(含2萬元)報銷70%;2-5萬元(含5萬元)報銷75%;5-10萬元(含10萬元)報銷80%;10萬元以上報銷85%。

3.建檔立卡貧困人口住院醫療費用經基本醫保、大病保險報銷后,對政策范圍內個人自付部分按照70%的比例給予醫療救助,靖遠縣、會寧縣2個省定深度貧困縣救助比例提高到75%,年度限額為3萬元。對國家明確的25種重特大疾病,政策范圍內個人自付部分按照80%的比例給予醫療救助,靖遠縣、會寧縣2個省定深度貧困縣救助比例提高到85%,年度限額為6萬元。

十、農村貧困人口可以享受重特大疾病醫療救助的25種重特大疾病是哪些?

答:兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、塵肺、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染。

十一、建檔立卡貧困人口不能享受醫保扶貧傾斜政策的情形有哪些?

答:1.未按規定辦理轉診轉院手續的,不享受“一站式”結報服務,降低報銷比例。

2.建檔立卡貧困住院患者在住院期間未辦理出院手續擅自離開醫院不歸,或出院后三個月以上未繳納住院費用個人自付部分,經醫療機構兩次以上交涉和書面催促仍拒不繳費的,納入“失信黑名單”管理。有欠費記錄的建檔立卡貧困患者再次住院時不享受“先診療后付費”等健康扶貧優惠政策,全額補齊欠款后,方可繼續享受健康扶貧優惠政策。

3.建檔立卡貧困人口患病就診有下列情形之一,發生的醫療費用基本醫保、大病保險和醫療救助不予報銷。

(1)非定點醫療機構就醫以及非定點零售藥店購藥;

(2)自殺、自殘的(精神病除外);

(3)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;

(4)工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的;

(5)出國出境就醫的;

(6)各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;

(7)突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;

(8)違反計劃生育政策的產婦住院分娩發生的醫療費用;

(9)按有關規定不予補償的其他情形。

十二、建檔立卡貧困人口享受哪些醫保報銷便捷措施?

答:建檔立卡貧困人口在縣域內定點醫療機構就診和城鄉參保居民患重大疾病在大病救治定點醫療機構住院發生的政策范圍內費用,定點醫療機構提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報服務,患者出院時只交個人自負費用。

十三、到異地看病就醫需辦理哪些手續?

答:參保人員因異地長期生活居住、務工就業創業、上學、異地轉診等原因在異地就醫的,應先到參保地醫保部門或規定的醫療機構辦理異地就醫備案手續。異地就醫時,須攜帶全國統一標準的社會保障卡,否則無法直接報銷結算。如沒有社會保障卡,需持本人身份證到社區或鄉鎮經辦窗口采集相關信息按程序辦理社會保障卡。

十四、怎樣辦理異地就醫備案?

答:符合異地就醫條件的參保人員持社??ǖ絽⒈5蒯t保經辦窗口進行備案,或通過電話、傳真、網站進行異地就醫備案。

十五、辦理異地就醫后怎么直接結算?

答:參保人員按規定備案后,持社會保障卡在異地定點醫療機構辦理出院手續時,刷社會保障卡即可進行醫保費用直接結算,個人只繳納自付費用。

十六、異地就醫直接結算的主要報銷政策是什么?

答:異地就醫人員住院醫療費用在異地就醫地直接結算時,執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目目錄;執行參保地醫保住院起付標準、報銷比例、最高支付限額等政策。

十七、辦理異地就醫備案后,能否在藥店、醫院門診刷卡直接結算門診醫療費用?

答:目前異地就醫直接結算暫時不支持在藥店購藥、醫院門診時進行刷卡直接結算。

十八、為什么要積極主動辦理社會保障卡?

社會保障卡由各地人力資源和社會保障部門發行,是居民和職工享有社會保障服務權益的有效憑證,也是目前唯一可以實現異地就醫直接結算的電子憑證,具有信息記錄、信息查詢、服務辦理等社保、醫保結算功能和金融功能。只有辦理和持有社會保障卡,才可以充分享受異地就醫直接結算等便捷服務。今年年底前,全省將逐步取消新農合醫???。為保證看病報銷不受影響,尚未辦理社會保障卡的居民應當盡快到戶口所在地縣區人社部門辦理社會保障卡。

十九、對醫藥費用報銷有疑問應該到什么地方去咨詢核實?

答:對醫療費用報銷有疑問的,可向健康專干、村醫,或鄉鎮衛生院、縣區級醫保經辦窗口進行咨詢。

二十、什么是政策范圍內醫療費用?

答:《甘肅省基本醫療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫療保險診療項目目錄》《甘肅省醫療服務設施目錄》中,以下三類費用為政策范圍內醫療費用,基本醫保按政策標準給予報銷。其它醫療費用不予報銷。

1.“甲類目錄”的費用;

2.“乙類目錄”發生的由個人首先自付一定比例(10%-20%)后的費用;

3.部分藥品、醫用材料、診療項目、醫療服務設施(床位費)符合相關規定支付標準的費用。

二十一、什么是脫貧不脫政策?

答:指已脫貧的建檔立卡貧困人口仍然可以享受未脫貧建檔立卡貧困人口同等的醫保報銷待遇。

二十二、什么是“一站式”即時結報?

答:城鄉參保居民按規定在定點醫療機構就診,可享受基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報服務?;颊叱鲈簳r只交個人自負費用。

二十三、哪些行為屬于欺詐騙取醫療保障基金的行為?

(一)定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為:

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛床住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的;

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)參保人員的欺詐騙保行為:

1.偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為:

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2.違反規定支付醫療保障費用的;

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

二十四、發現欺詐騙保行為后應該怎么辦?

任何公民、法人或其他社會組織發現欺詐騙保行為,可通過舉報電話、網站、微信等舉報渠道,直接向統籌地區醫療保障部門進行舉報,也可以向上一級醫療保障部門舉報。

二十五、對查證屬實的舉報如何獎勵?

舉報人對涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,可予獎勵。獎勵金額依據舉報所屬類別和涉案金額等因素確定,最高不超過10萬元。

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